Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)
pripravil asist. mag. Boštjan Mlakar, dr. med.,
specialist abdominalne kirurgije

• 1. Uvod
• 2. Patogeneza GERB
• 3. Konzervativno zdravljenje GERB
• 4. Kirurško zdravljenje GERB
• 5. Kandidati za antirefluksni poseg

1. Uvod

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) postaja v razvitem svetu v zadnjih dveh desetletjih vse pogostejša in pomembnejša bolezen, ki prizadene okrog 10% prebivalstva.
Približno 40% odraslih navaja zgago kot vodilni simptom vsaj enkrat na mesec.

Diagnozo lahko postavimo ambulantno na osnovi bolnikove anamneze.

Postavimo štiri vprašanja:

1. Ali ima bolnik pogosto neprijeten občutek za prsnico?
2. Je ta občutek povezan s pekočim tiščanjem za prsnico?
3. Je imel v zadnjem tednu težave štiri dni ali več?
4. Težave po antacidih (Rupurut) popustijo?

Pritrdilni odgovori na vsa vprašanja napovedujejo 85% verjetnost GERB.

Tipična simptoma GERB sta zgaga (pekoč občutek ali bolečina za prsnico, ki se širi navzgor v vrat) in regurgitacija (vračanje grenke ali kisle želodčne vsebine v žrelo).

Po opravljeni gastroezofagoskopiji bolnika razvrstimo v eno od dveh skupin, ločimo namreč dve obliki GERB-a:

• refluksni ezofagitis, če ugotovimo vnetje sluznice požiralnika (pri eni tretjini bolnikov s simptomi GERB);
• endoskopsko negativni GERB oz. neerozivno refluksno bolezen, kadar ne najdemo sprememb na sluznici (poškodovani so samo intercelularni stiki, s tem se poveča permeabilnost sluznice za vodikove ione, ki tako dosežejo živčne končiče pod epitelom).

2. Patogeneza GERB

Vzroki za nastanek GERB:

a) Oslabljena antirefluksna ovira v področju gastroezofagealnega spoja (prehod požiralnika v želodec)

• spodnji ezofagealni-požiralnikov sfinkter (je 3 - 4 cm dolg del gladke mišice v področju gastroezofagealnega prehoda, ki vzdržuje višji tlak v tem predelu v primerjavi z tlakom v želodcu in spodnjem delu požiralnika, del sfinktra je pod diafragmo-prepono in je zelo pomemben pri prehodnem zvišanju znotrajtrebušnega tlaka pri kašlju, kihanju, dvigovanju bremen, saj se takrat refleksno skrči in prepreči zatekanje v požiralnik)
• kraki prepone (med vdihom kraki prepone povečajo tlak v spodnjem ezofagealnem sfinktru)
• prehodna sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra (pri zdravih ljudeh se pojavi 2-6 krat v eni uri, pri bolnikih z GERB pa se pojavlja pogosteje in traja dalj časa, najpogosteje se pojavi pri razširitvi želodca po obroku hrane, pri nezaznavnih požiranjih in prisotnosti maščobe v dvanajstniku)
• hiatalna hernija-kila v preponi (spodnji ezofagealni sfinkter se pomakne navzgor v prsni koš, zato se možnost refluksa poveča predvsem pri zvišanem tlaku v trebuhu

b) podaljšano čiščenje požiralnika

c) zmanjšana odpornost želodčne sluznice

d) želodčni vzroki:

• čezmerno izločanje želodčne sluznice
• počasno praznjenje želodca
• razširjen želodec
• prevelik duodenogastrični refluks

e) zunanji vzroki:

• mastna hrana (upočasni praznenje želodca, sproži večje število prehodnih sprostitev sfinktra)
• kajenje (zmanjša izločanje sline in tako oslabi čiščenje požiralnika)
• zdravila (nitrati, antiholinergiki, beta blokatorji,, kalcijevi antagonisti,.)
  

3. Konzervativno zdravljenje GERB

Pri blagih težavah običajno bolniki ne iščejo zdravniške pomoči, odločajo se za samozdravljenje z spremembo načina življenja in zdravili v prosti prodaji. Bolniki z zmerno in hudo obliko GERB praviloma poiščejo zdravniško pomoč.

Ukrepi za spremembo načina življenja:

• dvignjeno vzglavje
• dieta: odsvetujemo maščobe, čokolado, orehe, začimbe, kavo, alkohol, pomarančni sok,.
• odsvetujemo ležanje 3-4 ure po obroku
• zmanjšaanje prevelike telesne mase
• opustitev kajenja
• izogibanje oprijetim oblačilom
• po posvetu z zdravnikom zamenjamo nekatera zdravila (beta blokatorji, nitrati, kalcijevi antagonisti, antiholinergiki, teofilin)

Zdravila

Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju GERB-a, zmanjšajo izločanje želodčne kisline ali pa jo nevtralizirajo.

Antacidi so zdravila, ki nevtralizirajo že izločeno kislino. Njihov učinek je prehoden in traja le nekja ur, zato ga je potrebno zaužiti pogosto. Antacidi so uspešni le pri blagih oblikah GERB.

Blokatorji H2 zavirajo izločanje kisline s kompetitivno inhibicijo receptorjev H2 na parietalni celici. Učinek blokatorjev H2 se pojavi pozneje kot pri antacidih, vendar traja dalj časa (6-12 ur). Pri zdravljenju z blokatorji H2 se lahko razvije toleranca, ki zmanjša učinkovitost zdravljenja. Običajni odmerek je 300 mg zvečer ali 150 mg 2 krat dnevno.

Zaviralci protonske črpalke so zdravila, ki najučinkoviteje zavirajo izločanje želodčne kisline in so pri zdravljenju GERB najuspešnejši. Zaviranje izločanja želodčne kisline je močnejše in dolgotrajnejše kot pri blokatorjih H2. Poleg tega zaviralci protonske črpalke dobro zavirajo tudi s hrano povzročeno zvečano izločanje želodčne kisline. Ta zdravila vzdržujejo visoko vrednost pH (nad 4) takorekoč ves dan. Pri bolnikih, ki jim z ezofagoskopijo ugotovimo refluksni ezofagitis višje stopnje so zaviralci protonske črpalke edino zdravilo, ki uspešno odpravi težave in omogoči celjenje sluznice požiralnika. Sluznica požiralnika se regenerira počasneje kot duodenogastrična, zato mora biti zdravljenje tudi daljše.

4. Kirurško zdravljenje GERB

Kirurško zdravimo le redke bolnike z GERB. Kandidati za kirurško zdravljenje so mlajši bolniki, ki morajo stalno jemati zdravila, tisti, pri katerih zdravljenje z zdravili ni uspešno, in oni z zapleti zaradi čezmernega gastroezofagealnega refluksa.

Antirefluksni kirurški posegi

Pri nekaterih bolnikih po dolgotrajnem zdravljenju z zdravili bolezen tako napreduje, da se pojavijo funkcionalne in anatomske spremembe na požiralniku. Najpogostejše so to motnje požiralnikove motilitete, skrajšanje požiralnika, zožitev in Barrettova metaplazija sluznice. Cilj operacije ni samo zdravljenje zapletov GERB, ampak tudi preprečevanje nastanka zapletov. Vprašanje je, kdaj je čas za antirefluksni poseg in kdaj vztrajanje pri kroničnem zdravljenju z zdravili ni več smiselno, saj lahko čez čas povzroči veliko težav in tudi smrtno ogrozi bolnika. Znano je, da so antirefluksni posegi pri GERB v končnem stadiju, to je, ko ima bolnik že zaplet, v večjem odstotku neuspešni kakor pri začetku bolezni. Antirefluksni poseg lahko naredimo skozi trebuh ali prsni koš. Odločitev je odvisna od bolnikovega stanja in dolžine požiralnika. Skozi trebuh lahko operiramo klasično ali laparaskopsko. Poseg je vedno enak - plastika hiatusa in fundoplikacija.

5. Kandidati za antirefluksni poseg

Osnovna motnja pri GERB je zmanjšan tlak v spodnjem ezofagalnem sfinktru. Z zdravili ne moremo vplivati na tonus sfinktra, ampak samo zmanjšamo kislost želodčne vsebine, pri tem pa gastroezofagealni refluks ostane. Zdravljenje GERB z zdravili je zato simptomatično, operacijsko zdravljenje pa je kurativno. Z operacijo zvečamo tlak v spodnjem ezofagalnem sfinktru, ga podaljšamo, podaljšamo tudi abdominalni del požiralnika.

Indikacije za antirefluksni poseg so:

1. Ponovitev simptomov po prenehanju zdravljenja ali pri zmanjšanju odmerka blokatorja protonske črpalke. Kirurško zdravljenje je učinkovito, dolgoročno cenejše od zdravil in izboljša kakovost bolnikovega življenja. Alternativa je seveda tudi nadaljevanje zdravljenja z velikimi odmerki inhibitorja protonske črpalke.
2. Zdravljenje z zdravili ni učinkovito. Pri teh bolnikih simptomi in ezofagitis vztrajajo kljub velikim odmerkom zaviralca protonske črpalke.
3. Zapleti GERB. To so bolniki, ki imajo kljub zdravljenju z zdravili perzistentni ezofagitis hude sttopnje, ulkus, benigno zožitev požiralnika zaradi vnetja, krvavitve iz vnetega požiralnika ali iz sluznice herniiranega želodca.
4. Odklanjanje zdravljenja z zdravili.
5. Bolniki s pljučnimi in laringealnimi kliničnimi znamenji refluksa.
6. Barettov požiralnik kot zaplet GERB je relativna indikacija za antirefluksni poseg, saj ni dokončno dokazano izboljšanje metaplastičnih sprememb na sluznici.
   

prejšnja stran

naslednja stran