Spletno mesto uporablja piškotke za zagotavljanje boljše uporabniške izkušje, spremljanje statistike obiska in prikazovanje oglasov. Z nadaljevanjem obiska spletnega mesta ali s klikom na gumb "Se strinjam" se strinjate z uporabo piškotkov. Se strinjam Več o tem ...
 
 

Pravice in postopki - pogosta vprašanja
pripravil Franci Beigot, dr. med.

 

 

1. Izbrani zdravnik

1.1. Kateri so izbrani zdravniki?

Zakon določa štiri izbrane zdravnike: osebnega zdravnika, osebnega pediatra, osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika. Te zdravnike izberete in zanje ne potrebujete napotnice. Za pregled pri drugih specialistih boste potrebovali napotnico enega od teh zdravnikov.

1.2. Ali lahko zdravnik odkloni vpis zavarovane osebe?

Zdravnik je dolžan sprejeti vse zavarovane osebe, ki si ga izberejo. Odkloni jih lahko:

•  če število zavarovanih oseb pri njem že presega število, ki ga določi Zavod

•  če zavarovani osebi zaradi oddaljenosti ne bi mogel nuditi vseh storitev, za katere je pooblaščen (npr. hišne obiske in podobno)

•  če si ga želi zavarovana oseba izbrati v nasprotju s Pravili

1.3. Kdaj in kako lahko zamenjam izbranega zdravnika?

Zavarovana oseba lahko zamenja osebnega zdravnika praviloma po enem letu. Prej izjemoma:

•  če pride med njima do nesporazumov in je prišlo do izgube zaupanja

•  če se zavarovana oseba preseli v drugi kraj

•  na predlog zdravnika zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil za zdravljenje

Zavarovana oseba zamenja izbranega osebnega zdravnika tako, da pri novo izbranem zdravniku izpolni listino o novi izbiri. Razlogov za zamenjavo ni potrebno navesti.

1.4. Zakaj mi zdravnik, ob zamenjavi zdravnika, ni izročil medicinske dokumentacije (kartoteke)?

V primeru zamenjave izbranega osebnega zdravnika je potrebno medicinske podatke posredovati novemu izbranemu zdravniku. Dokumentacijo si izmenjata zdravnika in je ne vročata zavarovani osebi.

 

2. Napotnica

2.1. Za katere specialistične preglede ni potrebna napotnica?

Napotnica za specialistični pregled ni potrebna za pregled:

•  pri okulistu zaradi ugotavljanja vida (predpis očal)

•  pri psihiatru za pregled in zdravljenje

•  pri pregledih zaradi odkrivanja kontaktov pri tuberkulozi in spolno prenosljivih boleznih (AIDS, sifilis, gonoreja in podobno)

•  ob nujnih, urgentnih stanjih, ko je ogroženo življenje (večje poškodbe, krvavitve in podobno)

 

2.2. Kako dolgo velja napotnica?

Osebni zdravnik na napotnico, s katero nas napoti na pregled k določenemu specialistu, natančno določi vrsto pooblastila (ali naj specialist opravi le pregled, preiskave in poda mnenje, ali naj osebo prevzame v zdravljenje, ali pa naj po svoji presoji napoti osebo na nadaljnje preglede in zdravljenje) in za kakšno časovno obdobje se pooblastila nanašajo (za enkrat, za več mesecev, za leto dni). Dobro je, da o trajanju pooblastila povprašate svojega zdravnika, da se izognete nepotrebnim zahtevkom specialistov po novih napotnicah. Na pregled k specialistu se morate naročiti čim prej po prejemu napotnice, najkasneje v enem mesecu. Označena doba pooblastila začne teči z dnem pregleda (ne glede na to, če ste naročeni šele naslednje leto). Tudi s tem želi Zavod zagotoviti, da ne bo pred vami pregledan nekdo, ki je napotnico prejel šele pred kratkim.

 

2.3. Ali imam možnost vpogleda v listo čakajočih, če me na pregled pri specialistu naročijo?

Izvajalci morajo pri nudenju zdravstvenih storitev, ki niso nujne, voditi knjigo čakajočih po zdravnikih. Osebe vpisujejo v knjigo čakajočih po vrstnem redu njihove prijave na pregled. Dolžni so omogočiti zavarovani osebi vpogled v knjigo čakajočih.

 

3. Samoplačniki

Kaj ne sodi med pravice iz obveznega zavarovanja (smo samoplačniki)?

Med pravice iz obveznega zavarovanja ne sodijo:

•  storitve estetskih operacij (razen, če so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti): estetska korekcija dojk, nosu, liposukcija, liftingi in drugo

•  storitve, povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju

•  neobvezna cepljenja (proti klopnemu meningitisu, gripi in podobno)

•  storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja zaradi zahtevkov in predpisov drugih področjih in pri drugih organih (potrdila za zavarovalnice, za sodišča, v kazenskem postopku, potrdila o telesni poškodbi, potrdila za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu, potrdila o dietni prehrani za podjetja, potrdila za vrtce, šole, kolonije, obrazci za tujo nego in pomoč, obrazci za oceno nezmožnosti za delo na zahtevo zavarovanca, ko ni realne osnove in podobno)

•  storitve, ki se izvedejo na zahtevo zavarovane osebe in ki po mnenju osebnega zdravnika, glede na njeno zdravstveno stanje, niso potrebne

•  storitve alternativne diagnostike in zdravljenja

•  storitve, ki so potrebne za odpravo škode, ki si jo je zavarovana oseba povzročila sama

•  stroški prevoza zavarovane osebe iz tujine v domovino

 

4. Bolniški stalež, zadržanost od dela

4.1. Kdaj odloča o zadržanosti od dela imenovani zdravnik Zavoda?

Izbrani zdravnik je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela (bolniški stalež)

•  prvih 30 koledarskih dni

•  prvih 15 delovnih dni zaradi nege otroka starega do 7 let ali težje duševno ali telesno prizadetega otroka

•  prvih 7 delovnih dni zaradi nege otroka starega nad 7 let ali drugega ožjega družinskega člana

Če vaš osebni zdravnik meni, da niste sposobni za svoje delo niti po preteku zgornjih obdobij, mora vsaj 3 dni pred iztekom teh rokov poslati predlog z vso zdravstveno dokumentacijo imenovanemu zdravniku Zavoda. Ta oceni, ali je potrebno, da je zavarovanec osebno prisoten. V tem primeru mu pošlje vabilo. Svoje mnenje poda nato z odločbo, ki jo zavarovancu pošlje s priporočeno pošto.

V primeru, da je zavarovanec zadržan od dela zaradi bolezni ali poškodbe neprekinjeno eno leto , ali ni pričakovati izboljšanja zdravstvenega stanja, ki bi mu omogočilo povrnitev njegove delovne zmožnosti je, je osebni zdravnik dolžan zavarovanca napotiti na invalidsko komisijo .

4.2. Kaj storiti, če se ne strinjam z odločbo imenovanega zdravnika?

Če se zavarovanec ne strinja z odločbo imenovanega zdravnika, lahko poda pritožbo. Pritožba se vloži pri imenovanemu zdravniku, ki je izdal odločbo, v treh delovnih dneh od vročitve odločbe. Pritožita se lahko zavarovanec ali delodajalec. Pritožbo obravnava zdravstvena komisija Zavoda.

4.3. Ali moramo biti v času bolniškega staleža doma?

V času zadržanosti od dela mora zavarovanec, ki se zdravi doma, biti na svojem domu. Odsotnost z doma je upravičena le z odhodom na zdravniški pregled ali terapijo.

4.4. Kdo vodi porodniški dopust?

Porodniški dopust vodi Center za socialno delo. Traja 105 koledarskih dni in začne teči 28 koledarskih dni pred predvidenim rokom poroda. Dopust se ureja pri ginekologu ob sistematičnih pregledih v nosečnosti. Po poteku porodniškega dopusta nastopi dopust za nego in varstvo otroka, ki ga uveljavlja eden od staršev in traja praviloma 260 dni. Potrdila izbranega zdravnika niso potrebna.

4.5. Ali lahko izgubimo pravico do nadomestila plače?

Zavarovanec nima pravice do nadomestila plače zaradi odsotnosti od dela, če:

•  v tem času opravlja pridobitveno delo

•  je do staleža prišlo na podlagi neresničnih podatkov o zdravstvenem stanju zavarovanca ali družinskega člana (nega)

•  se ne odzove povabilu na pregled k imenovanemu zdravniku Zavoda

•  se ne ravna po zdravnikovih navodilih za zdravljenje ali odpotuje iz kraja svojega bivališča

•  odkloni ali neupravičeno odloži predlagano zdravljenje in s tem neupravičeno podaljšuje nezmožnost za delo

Če je nadomestilo v teh primerih že prejel, izpelje Zavod postopek za vračilo izplačanega zneska.

 

5. Pravice do storitev, pripomočkov, povrnitev

5.1. Kako do zdraviliškega zdravljenja, zdravilišča ?

Zdraviliško zdravljenje so storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Lahko gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (po operacijah itd.) ali za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. V obeh primerih o utemeljenosti rehabilitacije odloči imenovani zdravnik Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Zavod, ZZZS) na predlog izbranega zdravnika ali bolnišnice. Naravna zdravilišča so selektivno usposobljena za rehabilitacijo različnih bolezni in stanj (za bolezni gibalnega sistema, za bolezni srca in ožilja, za bolezni živčnega sistema, prebavil in podobno). V skladu s tem indikacijskim področjem zavarovana oseba na obrazcu Predlog imenovanemu zdravniku izrazi željo, v katero zdravilišče želi biti napotena.

Zdraviliško zdravljenje traja praviloma 14 dni. Izjemoma lahko imenovani zdravnik odobri daljše zdravljenje ali na predlog zdravnika fiziatra v zdravilišču (ko je zavarovana oseba še v zdravilišču) zdravljenje podaljša do največ 28 dni. Pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja lahko uveljavljamo največ enkrat na dve leti.

 

5.2. Kako do tehničnih pripomočkov?

Različni tehnični pripomočki se izdajo, izdelajo, izposojajo ali vzdržujejo na podlagi Naročilnice za tehnični pripomoček. Le to izda za nekatere pripomočke izbrani zdravnik (bergle, toaletni stol, voziček za prevoz bolnika, posteljne predloge itd.), za druge pa napoti upravičenca k ustreznemu specialistu (k ortopedu za predpis ortopedskih obuval, ortoz za sklepe, hrbtenico, k ušesnemu zdravniku za predpis slušnega aparata, in podobno). Vsak pripomoček ima trajnostno dobo, pred katero ga ni moč ponovno predpisati (bergle 36 mesecev, kilni pas 12 mesecev, ortopedski čevlji 12 mesecev, vozički 5 let, slušni aparat 5 let, očala 2 leti). Odobritev nekaterih pripomočkov je v pristojnosti imenovanega zdravnika Zavoda (negovalna postelja, voziček na elektromotorni pogon, koncentrator kisika). Tehnični pripomoček si zavarovana oseba lahko, če ga potrebuje za krajši čas (ob odpustu iz bolnišnice, ob poškodbi), tudi izposodi.

 

5.3. Kdaj smo upravičeni do potnih stroškov ?

Zavarovana oseba ima pravico do povračila potnih stroškov, kadar mora zaradi diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije zaradi bolezni oziroma poškodbe pri delu potovati k izvajalcu v drug kraj. To pravico ima za potovanje do najbližjega izvajalca, ki je usposobljen za storitve, zaradi katerih je napotena, ali do izvajalca, ki opravlja izključno dejavnost na področju psihiatrije, rehabilitacije, onkologije in ortopedije. To pravico ima tudi zavarovana oseba, če jo Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije napoti ali pokliče v drug kraj zaradi postopkov uveljavljanja pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.


5.4. Kdo ima pravico do spremstva na poti ?

Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali težko duševno ter telesno prizadete otroke in mladostnike se šteje, da potrebujejo spremljevalca.

Pravico do spremstva ima tudi vsaka zavarovana oseba, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja ni sposobna sama potovati. To ugotovi osebni zdravnik, pooblaščeni zdravnik ali imenovani zdravnik.

 

6. Pravice iz predpisov pokojninsko invalidskega zavarovanja

6.1. Zaradi bolezni trajno ne morem opravljati svojega dela. Kaj naj storim?

Zavarovanci se, glede na težo spremenjene delovne zmožnosti, razvrščajo v tri različne kategorije invalidnosti:

I. kategorija - če zavarovanec ni več zmožen opravljati organiziranega pridobitnega dela ali, če je pri njem podana poklicna invalidnost, nima pa več preostale delovne zmožnosti; Zavarovanec se upokoji.

II. kategorija - če je zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za 50 % ali več;

III. kategorija - če zavarovanec z ali brez poklicne rehabilitacije ni več zmožen za delo s polnim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo vsaj s polovico polnega delovnega časa oziroma, če je zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za manj kot 50 % ali, če zavarovanec še lahko dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, vendar pa ni zmožen za delo na delovnem mestu na katerega je razporejen.

Zmanjšana zmožnost za delo je podana, ko zavarovanec ni več zmožen za delo s polnim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo vsaj s polovico polnega delovnega časa.

Omejena zmožnost za delo je podana, ko je zavarovančeva delovna zmožnost za svoj poklic zmanjšana za manj kot 50 %, ali ko lahko zavarovanec v okviru svojega poklica dela s polnim delovnim časom na drugem delovnem mestu.

Invalidnost oceni invalidska komisija na predlog izbranega zdravnika. Vaš izbrani zdravnik bo zbral medicinsko dokumentacijo (ki naj ne bo starejša od 6 mesecev) in jo skupaj z izpolnjenim obrazcem Predlog za medicinsko izvedenstvo (poznan kot Obrazec. št. 3) poslal na invalidsko komisijo. V roku nekaj mesecev vas bo le-ta povabila na pregled. Pravica je pogojena s starostjo zavarovanca na dan nastanka invalidnosti in z zavarovalno dobo.

 

6.2. Sorodnik je v takem zdravstvenem stanju, da potrebuje stalno nego in pomoč. Kako do dodatka za pomoč in strežbo?

Dodatek za pomoč in postrežbo je mesečni denarni prejemek, ki ga pridobi upravičenec za poplačilo stroškov, nastalih zaradi tuje nege in pomoči, nujno potrebne za opravljanje osnovnih življenjskih potreb. Pridobitev je pogojena izključno z medicinskimi razlogi , materialne razmere upravičenca se pri tem ne upoštevajo. Pravica je zagotovljena le uživalcu starostne , invalidske , vdovske in družinske pokojnine in s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji. Do nje tako niso upravičeni tuji državljani, nekateri kmečki zavarovanci, ki so bili zavarovani za ožji obseg zavarovanja, člani, ki so zavarovani po še živečem družinskem članu (žena, mož nosilca zavarovanja). Visoka starost sama po sebi ni razlog za denarni dodatek, kot si ljudje pogosto napačno tolmačijo. Spremembe v zdravstvenem stanju morajo biti trajne . Kratkotrajne oslabelosti ali prehodne potrebe po negi (obdobja po operacijah.) sem ne sodijo. V upravičenih primerih osebni izbrani zdravnik izpolni Predlog za uvedbo postopka za uveljavljanje pravice do dodatka za pomoč in postrežbo in ga pošlje na invalidsko komisijo. Kmalu za tem bo bolnika na domu obiskal zdravnik izvedenec, ki bo ocenil potrebo po tuji negi in pomoči in o tem izdal sklep.

 

6.3. Operativno so mi odstranili oba jajčnika in maternico. Ali sem upravičena do invalidnine?

Invalidnina je mesečni denarni prejemek, do katerega je upravičen zavarovanec ali uživalec pokojnine zaradi telesne okvare . Pogoji so:

•  določena vrsta telesne okvare (za določitev seznama je pooblaščen minister za delo; seznam določa vrste okvar in odstotke, potrebne za izpolnitev pogojev)

•  nastopiti mora med zavarovanjem ali uživanjem pokojnine

•  ob nastanku mora upravičenec izpolnjevati določeno pokojninsko dobo

Telesno okvaro in njeno stopnjo ugotavlja invalidska komisija na predlog osebnega zdravnika, ki k predlogu priloži vso medicinsko dokumentacijo. Invalidnine za telesne okvare, ki so posledica bolezni ali poškodbe izven dela, znašajo 70% zneska telesne okvare, določenega za isto stopnjo telesne okvare, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pri čemer pa 7. oziroma 8. stopnja telesne okvare ( 30 in 40%) še ne zagotavlja pravice do invalidnine!

V seznamu telesnih okvar so zajeti sistemi, tako po izgubi organa, kot po funkcionalnih motnjah. Nekaj primerov: izguba enega očesa pomeni 50-90% telesno okvaro (glede na vid na drugem očesu); popolna izguba sluha na obeh ušesih: 70%; popolna motorna ohromelost ene roke ali noge: 80%; okvara srca zaradi poškodbe ali operacije: 50-100%; izguba palca na eni roki: 30%, omejena gibljivost kolčnega sklepa: 30-50%; izguba ene ledvice: 30%; izguba obeh jajčnikov in maternice: pri ženskah nad 45 let - 40%, pri ženskah do 45 let - 60% telesna okvara.

prejšnja stran naslednja stran
domov pomoč
e-pošta forumi
Isci

 
Vsa vsebina teh spletnih strani je izključno informativnega značaja. O svojih zdravstvenih težavah se posvetujte s svojim osebnim zdravnikom ali specialistom.
Vsebino je prepovedano kopirati brez dovoljenja avtorjev. [0.002s] Ads