6. Terapija kronične venske insuficience
Kronična venska insuficienca in venske razjede se razvijejo zaradi dolgotrajnega
zvišanega venskega pritiska, ki ga povzročata okvara zaklopk in oviran pretok.Venska
hipertenzija je povezana z morfološkimi spremembami v kapilarah in limfatični
mikrocirkulaciji, kar povzroči pomembne fiziološke spremembe, kot so: otekline,
nalaganje fibrina, razpad eritrocitov (rdečih krvnih telesc) in levkocitov
(belih krvnih telesc), trombocitozo (povečanje krvničk) in vnetje. Ti procesi
posamično in v kombinaciji okvarijo preskrbo kože in podkožnih tkiv s kisikom.
Klinične manifestacije venske hipertenzije in hipoksije (slabša oskrba s kisikom)
tkiva so otekline, hiperpigmentacije, podkožna fibroza in nastajanje razjed.
Terapevtski cilji pri bolnikih s kronično vensko insuficienco zajemajo: zmanjšanje
oteklin, odstranitev lipodermatoskleroze (to je fibrozirajoči panikulitis
podkožnega tkiva) in zdravljenje razjed. Terapije, ki znižajo venski pritisk
in izboljšajo venski in limfatični pretok, lahko zmanjšajo vnetje in izboljšajo
transport kisika do kože in podkožnega tkiva. Terapevtske možnosti razdelimo
v naslednje skupine:
- mehanske
- z obvezami
- z zdravili
- kirurške
Najpomembnejša terapija pri kronični venski insuficienci in venskih razjedah
sta dvig nog in kompresijska terapija.
6.1. Mehanska terapija
Mehanska terapija je pri zdravljenju kronične venske insuficience najpomembnejša.
Zdravljenje zajema dvig nog, uporabo kompresijskih nogavic in obveze.
6.1.1. Dvig nog
Dvig nog nad nivo srca za 30 minut tri do štiri krat nad dan zmanjša otekline
in izboljša kožno mikrocirkulacijo pri bolnikih s kronično vensko insuficienco
in s tem izboljša zdravljenje razjed. Samo dvigovanje nog je lahko zadostna
terapija za bolnike z blago vensko insuficienco, vendar ni zadostna pri bolnikih
s hujšo obliko bolezni.
6.1.2. Kompresijske nogavice
Veliko strokovnjakov je mnenja, da so kompresijske nogavice osnova zdravljenja
kronične venske insuficience. Z zmanjšanjem venskega refluksa, s pospešitvijo
hitrosti globokega venskega pretoka, z izboljšanjem limfatičnega pretoka in
kožne mikrocirkulacije izboljšajo vensko homodinamiko. Kompresijska terapija
poveča fibrinolizo, ki je potencialno pomemben mehanizem pri zmanjševanju
fibroze in pri hitrejšem celjenju razjed.
Obstajajo različne vrste nogavic: do kolen, stegenske in hlačne. Za večino
bolnikov so zadostne kolenske. Stegenske nogavice so manj primerne, ker se
spuščajo do kolena in ovirajo venski pretok.
Najbolj učinkovite so nogavice, ki ustvarjajo gradient tlaka z najvišjim
pritiskom na gležnjih in z zmanjševanjem pritiska navzgor po nogi. Nogavice
morajo vzpostaviti najmanj 20 do 30 mmHg tlaka pri gležnju in manj pri kolenu.
Obstajajo nogavice, ki vzpostavljajo tlak 50 do 60 mmHg, vendar so primerne
za bolnike z zelo hudo vensko insuficienco. Bele "protiembolitične" nogavice,
ki jih nosijo bolniki v bolnišnicah, dosegajo tlake le 8 do 10 mmHg na gležnjih.
Primerne so pri preprečevanju venske tromboze, niso pa primerne za zadostno
terapijo venske insuficience. Kompresijsko terapijo priporočamo bolnikom z
globoko vensko trombozo, da preprečimo nastanek kronične venske insuficience.
Traja naj vsaj dve leti. Študije kažejo, da se celjenje ran, ponovitve razjed
in čas prvega pojava razjede izboljšajo pri vodljivem bolniku, ki nosi kompresijske
nogavice. Zmanjša se tudi pojavnost postflebitičnih sindromov po simptomatski
venski trombozi.
Največ stranskih učinkov zaradi nošenja kompresijskih nogavic nastane zaradi
lokalnega draženja kože in bolečine.
Ponavadi je vodljivost bolnikov glede nošenja kompresijskih nogavic slaba
zaradi stranskih učinkov (rdečina, srbenje, izpuščaji) in zaradi težkega obuvanja
nogavic.
Bolnike je potrebno spodbujati k nošenju nogavic. Prejmejo naj naslednja navodila:
- nogavice naj pred prvo uporabo operejo, da se bodo lažje obuli
- nogavice naj obujejo takoj zjutraj, ko so otekline še minimalne in po
obvezah razjed
- močne kompresijske nogavice lažje obujejo, če prej na kožo nanesejo smukec
ali si nadenejo tanke svilene hlačne nogavice.
Obstajajo tudi nogavice brez elastike za bolnike, ki so alergični na gumo
(latex ).
Kompresijskih nogavic ne priporočamo bolnikom s periferno okluzivno arterijsko
boleznijo. Uporaba lahko vodi v hudo nekrozo (odmrtje) kože in v nekaterih
primerih v amputacijo. Izogibajo naj se jih bolniki brez tipnih pulzov na
stopalu, razen če je indeks gleženj - nadlaket normalen.
6.1.3. Intermitentna pnevmatska kompresijska
črpalka
Pri bolnikih z obsežnimi oteklinami ali debelostjo so standardne nogavice
neučinkovite. Drugačna možnost zdravljenja za take bolnike je uporaba občasne
(intermitentne) pnevmatske kompresijske črpalke (IPC). Ta naprava je sestavljena
iz plastičnih cilindrov, ki objamejo spodnjo okončino. Nato se zračni prostori
napihnejo in spet izpraznijo. IPC sestavlja ena ali več komor, ki se napihuje
zaporedoma, od stopala proti kolenom. Učinkovitejše so večkomorne črpalke.
IPC naj ne bi uporabljali bolniki z okluzivno boleznijo arterij. Predpišemo
jih običajno za 4 ure dnevno.
6.2. Obveze
Venske razjede moramo pred začetkom kompresijske terapije pravilno obvezati.
Obveze pomembno pospešijo celjenje z vzdrževanjem vlažnega mesta, ki pospeši
rast epitelija. Obvezane razjede celijo počasneje brez kompresije, kot pa
obvezane razjede s kompresijo (obveza pod kompresijsko nogavico).
Izbiramo lahko med naslednjimi obvezami:
- suhe ali vlažne obveze, ki se ne prilepijo
- hidrokoloidne ali obveze z gelom
- obveze, prepojene s cinkovo pasto
Hidrokoloidne (okluzivne) obveze lahko prepuščajo kisik (npr. OpSite) ali
pa ga ne (npr. DuoDerm).
S pravilnimi obvezami skušamo doseči naslednje:
- kontrola ali pomoč absorpciji izcedka
- zmanjšanje bolečine
- kontrola smradu
- pospešitev reepitelizacijo
Kljub trudu pri izbiri najboljše obveze pa je najpogostejši vzrok neceljenju
razjed slaba prekrvljenost zaradi arterijske, venske ali mikrovaskularne bolezni.
6.3. Terapija z zdravili
Pri zdravljenju kronične venske insuficience in venskih razjed uporabljamo
več zdravil:
- diuretike
- aspirin
- topične ali sistemske antibiotike
- topične kortikosteroide
- topične antiseptike
- anabolne steroide
- rastne hormone
- srebrov sulfazidin
- hidroksietilrutosid
6.3.1. Diuretike (zdravila
za odvajanje vode) predpišemo za kratek čas pri bolnikih s hudimi oteklinami.
Otekline zaradi venske insuficience so težko odstranljive in zato obstaja
nevarnost, da bolnika preveč izsušimo. Ponavadi predpišemo uporabo blagih
diuretikov, kot je hidroklortiazid, sedem dni pred uporabo umerjenih kompresijskih
nogavic, da jih lahko natančno umerimo. To je še posebej koristno pri bolnikih
z oteklinami.
6.3.2. Aspirin (300 do 325
mg/dan) lahko pospeši celjenje kroničnih venskih razjed. Uporabljajo naj ga
bolniki brez kontraindikacij za aspirin.
6.3.3. Antibiotiki
Večina venskih razjed je kontaminiranih z bakterijami kot so stafilokoki,
streptokoki, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas itd. Rutinsko uvajanje
topičnih ali sistemskih antibiotikov ni zmanjšalo bakterijske kolonizacije
ali izboljšalo čas celjenja. Taka terapija lahko povzroči komplikacije, kot
je kontaktni dermatitis in pojavnost zelo odpornih bakterij. Z uporabo topičnih
antibiotikov bi bilo sploh potrebno prenehati. Sistemski antibiotiki so rezervirani
za bolnike, ki imajo znake in simptome infekcije razjede:
- naraščajoče bolečine
- limfangiitis
- povečevanje rdečine okolne kože
- hitra rast razjede
Če je sum na infekcijo klinično potrjen, odvzamemo bris rane in uvedemo antibiotik
glede na antibiogram kulture. Kulture se lahko odvzamejo na dva načina: z
brisom rane in z biopsijo 2-3mm velikih koščkov tkiva, ali pa vbrizgamo v
povrhnjico 2-3 ml sterilne raztopine in nato hitro posrkamo z brizgo tekočino
nazaj ter jo pošljemo v laboratorij.
Ponavadi gre za okužbe z Gram pozitivnimi in negativnimi organizmi, tudi za
okužbo s Pseudomonasom. Empirično zdravljenje pa vsebuje dikloksacilin, cefaleksin,
ciprofloksacin.
6.3.4. Topični kortikosteroidi
Nezapleten stazni dermatitis se na terapijo s topičnimi steroidi ponavadi
ugodno odzove. Če to zdravljenje ni uspešno, posumimo na kontaktni dermatitis.
6.3.5. Topični antiseptiki, antibiotiki,
rastni hormoni in srebrov sulfadiazid niso priporočljivi.
Topični antiseptiki, kot so hidrogen peroksid, povidon jodid, acetilna kislina
in natrijev hipoklorit povzročajo celularno toksičnost, ki je večja kot delovanje
na bakterije. Vsi našteti, razen hidrogen peroksida, poslabšajo epitelizacijo
razjede in jih ne priporočamo.
6.4. Kirurško zdravljenje
Kirurški poseg priporočamo pri hudih kroničnih venskih insuficiencah ali
pri neuspešnem zdravljenju z zdravili. S kirurškim posegom zmanjšamo venski
refluks iz globokih v površinske vene z odstranitvijo neustrezno delujočih
površinskih ven. Kirurški posegi so stripping, ligacije, rekonstrukcija zaklopk.
Stripping je uspešen pri bolnikih, kjer je bolezen omejena na povrhnji venski
sistem, neuspešen pa je pri bolnikih z neučinkovitimi zaklopkami zaradi bolezni
globokih ven.
Pri počasnem celjenju razjed moramo pomisliti na kontaktni dermatitis, perzistirajoč
stazni dermatitis ali celulitis.