Kronična venska insuficienca

6. Terapija kronične venske insuficience

Kronična venska insuficienca in venske razjede se razvijejo zaradi dolgotrajnega zvišanega venskega pritiska, ki ga povzročata okvara zaklopk in oviran pretok.Venska hipertenzija je povezana z morfološkimi spremembami v kapilarah in limfatični mikrocirkulaciji, kar povzroči pomembne fiziološke spremembe, kot so: otekline, nalaganje fibrina, razpad eritrocitov (rdečih krvnih telesc) in levkocitov (belih krvnih telesc), trombocitozo (povečanje krvničk) in vnetje. Ti procesi posamično in v kombinaciji okvarijo preskrbo kože in podkožnih tkiv s kisikom. Klinične manifestacije venske hipertenzije in hipoksije (slabša oskrba s kisikom) tkiva so otekline, hiperpigmentacije, podkožna fibroza in nastajanje razjed.

Terapevtski cilji pri bolnikih s kronično vensko insuficienco zajemajo: zmanjšanje oteklin, odstranitev lipodermatoskleroze (to je fibrozirajoči panikulitis podkožnega tkiva) in zdravljenje razjed. Terapije, ki znižajo venski pritisk in izboljšajo venski in limfatični pretok, lahko zmanjšajo vnetje in izboljšajo transport kisika do kože in podkožnega tkiva. Terapevtske možnosti razdelimo v naslednje skupine:

• mehanske
• z obvezami
• z zdravili
• kirurške

Najpomembnejša terapija pri kronični venski insuficienci in venskih razjedah sta dvig nog in kompresijska terapija.

6.1. Mehanska terapija

Mehanska terapija je pri zdravljenju kronične venske insuficience najpomembnejša. Zdravljenje zajema dvig nog, uporabo kompresijskih nogavic in obveze.

6.1.1. Dvig nog

Dvig nog nad nivo srca za 30 minut tri do štiri krat nad dan zmanjša otekline in izboljša kožno mikrocirkulacijo pri bolnikih s kronično vensko insuficienco in s tem izboljša zdravljenje razjed. Samo dvigovanje nog je lahko zadostna terapija za bolnike z blago vensko insuficienco, vendar ni zadostna pri bolnikih s hujšo obliko bolezni.

6.1.2. Kompresijske nogavice

Veliko strokovnjakov je mnenja, da so kompresijske nogavice osnova zdravljenja kronične venske insuficience. Z zmanjšanjem venskega refluksa, s pospešitvijo hitrosti globokega venskega pretoka, z izboljšanjem limfatičnega pretoka in kožne mikrocirkulacije izboljšajo vensko homodinamiko. Kompresijska terapija poveča fibrinolizo, ki je potencialno pomemben mehanizem pri zmanjševanju fibroze in pri hitrejšem celjenju razjed.

Obstajajo različne vrste nogavic: do kolen, stegenske in hlačne. Za večino bolnikov so zadostne kolenske. Stegenske nogavice so manj primerne, ker se spuščajo do kolena in ovirajo venski pretok.

Najbolj učinkovite so nogavice, ki ustvarjajo gradient tlaka z najvišjim pritiskom na gležnjih in z zmanjševanjem pritiska navzgor po nogi. Nogavice morajo vzpostaviti najmanj 20 do 30 mmHg tlaka pri gležnju in manj pri kolenu. Obstajajo nogavice, ki vzpostavljajo tlak 50 do 60 mmHg, vendar so primerne za bolnike z zelo hudo vensko insuficienco. Bele "protiembolitične" nogavice, ki jih nosijo bolniki v bolnišnicah, dosegajo tlake le 8 do 10 mmHg na gležnjih. Primerne so pri preprečevanju venske tromboze, niso pa primerne za zadostno terapijo venske insuficience. Kompresijsko terapijo priporočamo bolnikom z globoko vensko trombozo, da preprečimo nastanek kronične venske insuficience. Traja naj vsaj dve leti. Študije kažejo, da se celjenje ran, ponovitve razjed in čas prvega pojava razjede izboljšajo pri vodljivem bolniku, ki nosi kompresijske nogavice. Zmanjša se tudi pojavnost postflebitičnih sindromov po simptomatski venski trombozi.
Največ stranskih učinkov zaradi nošenja kompresijskih nogavic nastane zaradi lokalnega draženja kože in bolečine.
Ponavadi je vodljivost bolnikov glede nošenja kompresijskih nogavic slaba zaradi stranskih učinkov (rdečina, srbenje, izpuščaji) in zaradi težkega obuvanja nogavic.
Bolnike je potrebno spodbujati k nošenju nogavic. Prejmejo naj naslednja navodila:

• nogavice naj pred prvo uporabo operejo, da se bodo lažje obuli
• nogavice naj obujejo takoj zjutraj, ko so otekline še minimalne in po obvezah razjed
• močne kompresijske nogavice lažje obujejo, če prej na kožo nanesejo smukec ali si nadenejo tanke svilene hlačne nogavice.

Obstajajo tudi nogavice brez elastike za bolnike, ki so alergični na gumo (latex ).

Kompresijskih nogavic ne priporočamo bolnikom s periferno okluzivno arterijsko boleznijo. Uporaba lahko vodi v hudo nekrozo (odmrtje) kože in v nekaterih primerih v amputacijo. Izogibajo naj se jih bolniki brez tipnih pulzov na stopalu, razen če je indeks gleženj - nadlaket normalen.

6.1.3. Intermitentna pnevmatska kompresijska črpalka

Pri bolnikih z obsežnimi oteklinami ali debelostjo so standardne nogavice neučinkovite. Drugačna možnost zdravljenja za take bolnike je uporaba občasne (intermitentne) pnevmatske kompresijske črpalke (IPC). Ta naprava je sestavljena iz plastičnih cilindrov, ki objamejo spodnjo okončino. Nato se zračni prostori napihnejo in spet izpraznijo. IPC sestavlja ena ali več komor, ki se napihuje zaporedoma, od stopala proti kolenom. Učinkovitejše so večkomorne črpalke. IPC naj ne bi uporabljali bolniki z okluzivno boleznijo arterij. Predpišemo jih običajno za 4 ure dnevno.

6.2. Obveze

Venske razjede moramo pred začetkom kompresijske terapije pravilno obvezati. Obveze pomembno pospešijo celjenje z vzdrževanjem vlažnega mesta, ki pospeši rast epitelija. Obvezane razjede celijo počasneje brez kompresije, kot pa obvezane razjede s kompresijo (obveza pod kompresijsko nogavico).

Izbiramo lahko med naslednjimi obvezami:

• suhe ali vlažne obveze, ki se ne prilepijo
• hidrokoloidne ali obveze z gelom
• obveze, prepojene s cinkovo pasto

Hidrokoloidne (okluzivne) obveze lahko prepuščajo kisik (npr. OpSite) ali pa ga ne (npr. DuoDerm).
S pravilnimi obvezami skušamo doseči naslednje:

• kontrola ali pomoč absorpciji izcedka
• zmanjšanje bolečine
• kontrola smradu
• pospešitev reepitelizacijo

Kljub trudu pri izbiri najboljše obveze pa je najpogostejši vzrok neceljenju razjed slaba prekrvljenost zaradi arterijske, venske ali mikrovaskularne bolezni.

6.3. Terapija z zdravili

Pri zdravljenju kronične venske insuficience in venskih razjed uporabljamo več zdravil:

• diuretike
• aspirin
• topične ali sistemske antibiotike
• topične kortikosteroide
• topične antiseptike
• anabolne steroide
• rastne hormone
• srebrov sulfazidin
• hidroksietilrutosid

6.3.1. Diuretike (zdravila za odvajanje vode) predpišemo za kratek čas pri bolnikih s hudimi oteklinami. Otekline zaradi venske insuficience so težko odstranljive in zato obstaja nevarnost, da bolnika preveč izsušimo. Ponavadi predpišemo uporabo blagih diuretikov, kot je hidroklortiazid, sedem dni pred uporabo umerjenih kompresijskih nogavic, da jih lahko natančno umerimo. To je še posebej koristno pri bolnikih z oteklinami.

6.3.2. Aspirin (300 do 325 mg/dan) lahko pospeši celjenje kroničnih venskih razjed. Uporabljajo naj ga bolniki brez kontraindikacij za aspirin.

6.3.3. Antibiotiki
Večina venskih razjed je kontaminiranih z bakterijami kot so stafilokoki, streptokoki, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas itd. Rutinsko uvajanje topičnih ali sistemskih antibiotikov ni zmanjšalo bakterijske kolonizacije ali izboljšalo čas celjenja. Taka terapija lahko povzroči komplikacije, kot je kontaktni dermatitis in pojavnost zelo odpornih bakterij. Z uporabo topičnih antibiotikov bi bilo sploh potrebno prenehati. Sistemski antibiotiki so rezervirani za bolnike, ki imajo znake in simptome infekcije razjede:

• naraščajoče bolečine
• limfangiitis
• povečevanje rdečine okolne kože
• hitra rast razjede

Če je sum na infekcijo klinično potrjen, odvzamemo bris rane in uvedemo antibiotik glede na antibiogram kulture. Kulture se lahko odvzamejo na dva načina: z brisom rane in z biopsijo 2-3mm velikih koščkov tkiva, ali pa vbrizgamo v povrhnjico 2-3 ml sterilne raztopine in nato hitro posrkamo z brizgo tekočino nazaj ter jo pošljemo v laboratorij.
Ponavadi gre za okužbe z Gram pozitivnimi in negativnimi organizmi, tudi za okužbo s Pseudomonasom. Empirično zdravljenje pa vsebuje dikloksacilin, cefaleksin, ciprofloksacin.

6.3.4. Topični kortikosteroidi
Nezapleten stazni dermatitis se na terapijo s topičnimi steroidi ponavadi ugodno odzove. Če to zdravljenje ni uspešno, posumimo na kontaktni dermatitis.

6.3.5. Topični antiseptiki, antibiotiki, rastni hormoni in srebrov sulfadiazid niso priporočljivi.
Topični antiseptiki, kot so hidrogen peroksid, povidon jodid, acetilna kislina in natrijev hipoklorit povzročajo celularno toksičnost, ki je večja kot delovanje na bakterije. Vsi našteti, razen hidrogen peroksida, poslabšajo epitelizacijo razjede in jih ne priporočamo.

6.4. Kirurško zdravljenje

Kirurški poseg priporočamo pri hudih kroničnih venskih insuficiencah ali pri neuspešnem zdravljenju z zdravili. S kirurškim posegom zmanjšamo venski refluks iz globokih v površinske vene z odstranitvijo neustrezno delujočih površinskih ven. Kirurški posegi so stripping, ligacije, rekonstrukcija zaklopk. Stripping je uspešen pri bolnikih, kjer je bolezen omejena na povrhnji venski sistem, neuspešen pa je pri bolnikih z neučinkovitimi zaklopkami zaradi bolezni globokih ven.

Pri počasnem celjenju razjed moramo pomisliti na kontaktni dermatitis, perzistirajoč stazni dermatitis ali celulitis.

prejšnja stran

naslednja stran