Zdravstveno varstvo moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM)

 

Ključna področja zdravstvenega varstva MSM

Moški, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM) so zdravstveno ogrožena skupina populacije. Kolikšen delež slovenske moške populacije izključno ali le občasno spolno občuje z istospolnim partnerjem ni znano. Tuje študije (1, 2) kažejo na naraščanje prevalence homoseksualnih spolnih odnosov, kakor tudi naraščanje receptivnih analnih spolnih odnosov (1) in podoben trend je verjetno tudi pri nas. Ugotavljajo tudi naraščanje tveganih nezaščitenih spolnih odnosov in naraščanje števila partnerjev med MSM. Med razlogi za naraščanje rizičnega spolnega vedenja med MSM navajajo optimizem zaradi učinkovite visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART) ob okužbi z virusom HIV, lažjo možnost navezave kontaktov preko spletnih klepetalnic, zlorabo drog itd. (3).

a) Spolno prenosljive bolezni

Incidenca spolno prenosljivih bolezni (SPB) med MSM narašča (4). V Avstraliji (5) so za MSM izdelali priporočila za presejanje SPB, ki vključuje testiranje za HIV, hepatitis, sifilis, žrelni bris za gonorejo in PCR test za klamidijo iz urina. Analni PCR test za gonorejo in klamidijo pripročajo pri MSM, ki prakticirajo analne spolne odnose, pri tistih, ki imajo analne simptome, pri HIV pozitivnih, v primeru gonoreje oz. klamidijske okužbe v preteklosti, pri tistih, ki so spolno občevali z okuženimi osebami, test pa izvedejo tudi na zahtevo zavarovanca. V primeru negativne serologije za hepatitis B in A, MSM ponudijo vakcinacijo (ceplenje). V avstralskih smernicah (6) se priporoča antiretrovirusna postkoitalna profilaksa (PEP) v primeru nezaščitenega analnega spolnega stika z HIV pozitivno osebo ali osebo, ki bi lahko bila okužena. Podobna priporočila veljajo v primeru izpostavljenosti okužbi s hepatitisom B, kjer lahko do 14 dni po izpostavitvi virusu uvedemo zdravljenje z imunoglobulini (5). HIV pozitivni in njihovi partnerji, kakor tudi vsi MSM morajo biti seznanjeni z PEP (5).

b) Kondilomi, analne displazije in analni ploščatocelični karcinom (foto od 1-2)

Pomemben zdravstveni problem za moške, ki prakticirajo receptivne analne spolne odnose predstavlja naraščanje incidence analnih displazij in ploščatoceličnega analnega karcinoma (7, 9, 10), ki so povezani z okužbo z določenimi tipi humanega papiloma virusa (HPV). Dokazana je klinična in stroškovna korist presejanja z uporabo analnega Papanicolaou testa (PAP), vsako leto pri HIV pozitivnih MSM (11) in na 2 do 3 leta pri HIV negativnih MSM (12). Poleg analnega pregleda je potrebno pregledati tudi penis, saj Abcarian H et al (13) poroča, da je 16% moških z analnimi kondilomi imelo tudi penilne. V kolikor so kondilomi ob vhodu v uretro je potrebno napraviti še uretroskopijo, saj je Aynaud et al (14) poročal o 22% intrauretralnih kondilomih v takih primerih. Pregled zgornjega respiratornega trakta zaradi morebitnih HPV papilomov se priporoča predvsem v primeru hripavosti, saj je prevalenca orofaringealnih bradavic nizka, kljub prakticiranju genito-oralnih spolnih odnosov (15). Na podlagi lastnih rezultatov lahko poročam, da v primeru genitalnih ali perianalnih kondilomov v več kot polovici primerov pričakujemo intraanalne kondilome, ki so povezani z displazijo različnih stopenj v petini primerov. Tider DS et al. (16) opozarja na neosveščenost MSM o HPV, saj večina MSM anogenitalnih bradavic (kondilomov) ne povezuje s HPV, zato predlaga, da se v preventivne izobraževalne programe za MSM vključi HPV edukacija. Tudi lastne izkušnje z zdravljenjem MSM s kondilomi potrjujejo te ugotovitve, dejstvo je tudi, da se HPV ne posveča dovolj pozornosti pri publikacijah namenjenih rizični populaciji. Leta 2004 je namreč Galfon ob podpori Ministrstva za zdravje izdal zloženko o spolno prenosljivih boleznih za geje in lezbijke in verjetno po nesreči med virusnimi obolenji pozabil omeniti HPV in kondilome, čeprav je to najpogostejša spolno prenosljiva bolezen med MSM. Nezdravljeni intraanalni kondilomi (kondilomi v zadnjikovem kanalu) bistveno povečajo možnost okužbe s HIV in drugimi SPB, saj je krhko kondilomsko tkivo zelo občutljivo na trenje in krvavitev ob tem prej pravilo kot izjema. Preventivne proktološke preglede je zato potrebno svetovati vsem MSM, saj so kondilomi v zadnjikovem kanalu lahko popolnoma asimptomatski (ne povzročajo težav ali krvavitev).

c) Erektilna disfunkcija (motnje erekcije)

Bancroft et al. (17) opozarja na problem erektilne disfunkcije, ki jo MSM navajajo kot občasno motnjo pogosteje kot heteroseksualni moški. Še pogosteje težave z erekcijo navajajo HIV pozitivni MSM, kjer je erektilna disfunkcija lahko posledica psihogenih, nevrogenih ali iatrogenih vzrokov. Angleška študija (18) navaja visok odstotek (69%) HIV pozitivnih MSM z eno ali več seksualnih težav. 90% MSM, ki so navajali težave z erekcijo ob uporabi kondoma, je le tega uporabljalo neredno pri insertivnem analnem spolnem odnosu in statistično redkeje od MSM, ki niso imeli težav z erektilno disfunkcijo (18). Nezdravljena erektilna disfunkcija je torej lahko posredno vzrok za tvegane nezaščitene spolne odnose in širjenje okužbe s HIV in drugimi SPB. Vendar se moramo pred predpisom zdravila za erektilno disfunkcijo pogovoriti o rizičnem spolnem vedenju, saj Cachay et al (19) ugotavlja, da je uporaba sildenafila (Viagra), tako kot uživanje drog in alkohola med spolnim odnosom, napovedni dejavnik možnega rizičnega spolnega vedenja, kamor so uvrstili insertivni nezaščiteni (brez kondoma) analni, vaginalni ali oralni spolni odnos.

d) Psihične težave

Znano je, da je delež depresij, anksioznosti in samomorilnega vedenja bistveno višji med MSM v primerjavi z heteroseksualnimi moškimi (20,21,22,23). Še posebej je psihološka morbiditeta prisotna pri HIV pozitivnih MSM in je povezana z brezupnostjo, simptomatskim HIV obolenjem, nizkim samospoštovanjem in predhodnimi psihiatričnimi obolenji (24). Če ste v stiski poiščite pomoč, obstajajo tudi anonimni SOS telefoni.

e) Zloraba drog

MSM so v primerjavi s heteroseksualnimi moškimi bolj podvrženi zlorabi neprepovedanih in prepovedanih poživil. King M (23) navaja, da je uporaba >rekreativnih drog< (ecstasy,.) višja med MSM kot med heteroseksualnimi moškimi. Uporabniki pa sodijo med bolj rizično skupino znotraj MSM, saj imajo več moških partnerjev, več nezaščitenih analnih spolnih odnosov, so pogosteje obiskovalci barov in klubov itd. (25). Uporaba marihuane, kristalnega methamfetamina, ecstasya in ketamina je pogosteje povezana z nezaščitenimi analnimi spolnimi odnosi, uporaba posameznih drog pa se razlikuje tudi glede na insertivno ali receptivno vlogo (26). Opozarja se tudi na pomen inhalirajočih nitratov (poppers), ki ga povezujejo z rizičnim obnašanjem in posledično serokonverzijo (27). Poppers namreč pospeši in olajša relaksacijo analnega sfinktra in pojača orgazem. Zaradi pretiranega vdihovanja in direktnega kontakta z nosno sluznico lahko pride do vnetja sluznice z rumenim izcedkom in do kemične opekline kože okoli nosnice. Pretirana in redna uporaba poppersa lahko privede celo do vnetja obnosnih sinusov in methemoglobinemije (28).

f) Zaupanje zdravnik-bolnik je ključno za pravilno in hitro postavitev diagnoze

Zdravnika obiščete, ko se pojavijo določene zdravstvene težave ali pa le preventivno. Vaš izbrani zdravnik, pa tudi specialist proktolog, dermatolog, urolog itd. bi moral biti seznanjen z vašo spolno usmerjenostjo in spolnimi tehnikami, ki jih uporabljate. Vedeti morate, da je ta podatek pomemben za postavitev diagnoze in ne le zdravnikov >firbec<. Največkrat vas sicer nihče ne bo nič vprašal in potem je dobro, da mu to >namignete<. Npr. če se je pojavil gnojni izcedek iz zadnjika in/ali, driska s sluzjo po nezaščitenih analnih spolnih odnosih je najverjetneje, da gre za okužbo s povzročiteljem gonoreje in/ali klamidije. Večina zdravnikov na analni sex ne bo pomislila, postavljen bo sum na ulcerozni proktitis ali Crohnovo bolezen in namesto antibiotičnega zdravljenja boste prejeli napačna protivnetna zdravila.
Osebno se večinoma izogibam direktnim vprašanjem o spolni usmerjenosti, pravzaprav v moji proktološki ambulanti, kjer približno desetino patologije predstavljajo spolno prenosljiva obolenja niti ni potrebno, če pa je klinična slika nejasna, se z bolnikom pogovorim >na štiri oči<. Če med rektoskopijo (pregled danke z lučko) vidim proktitis pacientu povem, da gre za vnetje sluznice, da pa moram vedeti, če je možna spolno prenosljiva okužba, saj je zdravljenje drugačno. Povprašam ga o izcedkih iz sečnice, bolečem uriniranju itd., da ne spregledam morebitnih uroloških simptomov spolno prenosljivih bolezni. Podobno velja za analni srbež z ranicami, ki lahko pomenijo okužbo s herpes simplex virusom (HSV), ko so mehurčki že popokali. Pacienta sprašujem posredno, tako da mu razložim možne vzroke, vključno s prenosom HSV z ustnic na zadnjik (rimming itd). Ko ugotovim spolno prenosljivo okužbo npr. kondilome, sledi povabilo: >Pametno bi bilo, če pripeljete na pregled še partnerja oz. partnerko?<. Dopustim torej obe možnosti, čeprav pri intraanalnih kondilomih v 90% lahko pričakujem partnerja. Večina pacientov ne skriva spolne usmerjenosti, ko začuti, da je okolje sproščeno in brez tabujev. Zdravnik, ki se zaradi osebnih ali religioznih pogledov ne more odkrito in sproščeno pogovarjati o homoseksualnih spolnih tehnikah in specifičnih potrebah MSM je dolžan svojega zavarovanca napotiti k zdravniku, ki takšnih zadržkov nima. Zdravnikovi predsodki glede homoseksualnosti lahko vplivajo na njegovo sposobnost pridobivanja tako splošnih kot s spolnostjo povezanih anamnestičnih podatkov in s tem na možnost hitre postavitve pravilne diagnoze (29). Zdravnik bi naj tudi svetoval glede varne spolnosti. Le površni splošni nasveti o uporabi kondoma v primeru analnih spolnih odnosov niso dovolj. Svetovati je potrebno uporabo lubrikanta na vodni osnovi (npr. K-Y mazilo), saj običajne kreme lahko povzročijo prepustnost kondoma. MSM mora biti seznanjen z dejstvom, da kondom ne pomeni popolne zaščite za določene SPB (npr. okužbo s HPV). Posebej ranljivi so mladostniki, ki morda doživljajo notranjo stisko ob spoznanju, da so istospolno usmerjeni in se ta stiska odraža v obliki psihosomatskih obolenj (glavobol,.). Heteroseksualni najstniki praviloma občujejo z dekleti svoje starostne skupine, zato so manj izpostavljeni možnosti okužbe s SPB kot homoseksualni oz. biseksualni najstniki, ki pogosteje občujejo s starejšimi od sebe. Ker anorektum pri njih še ni prilagojen na receptivno spolno vlogo je možnost poškodbe zadnjikovega kanala in sluznice danke večja, posledično je zato večja možnost okužbe z virusom HIV, virusom HPV in drugimi SPB. Riziko za okužbo predstavlja že predigra kot je poljubljanje in slinjenje zadnjika ter drgnenje penisa in nanos predsemenske tekočine ob vhodu v zadnjik. Ti izločki se namreč lahko prenesejo v danko ob prodiranju zaščitenega penisa (s kondomom). Najverjetneje so to razlogi za pojav intraaanalnih kondilomov pri mojih pacientih, ki so trdili, da nikoli niso imeli nezaščitenih receptivnih analnih spolnih odnosov. Dilatan analni čepi so dober pripomoček za pripravo anorektuma na receptivno spolno vlogo. Vedeti morate, da večino SPB lahko pozdravimo, pri drugih kot je okužba z HIV pa pravočasno zdravljenje odloži nastanek bolezni, bistveno podaljša preživetje, izboljša kvaliteto življenja in zmanjša možnost prenosa obolenja. Testiranje na SPB je zato nujno in smiselno.

 

Kot proktolog svetujem:

1. Preventivni proktološki pregled za vse MSM na 3 leta.
2. Preventivni proktološki pregled vsako leto pri HIV pozitivnih MSM.
3. Takojšen pregled pri proktologu v primeru težav z zadnjikom in/ali danko.
4. Proktoskopija pri vseh MSM z zunanjimi anogenitalnimi kondilomi.
5. Redne kontrole po odstranitvi kondilomov zaradi visokega deleža ponovitev.
6. Testiranje na morebitno okužbo s HIV, hepatitis B in C, sifilisom.
7. Striktna uporaba kondoma in lubrikanta na vodni osnovi.

 

Literatura:
1. Mercer CH, Fenton KA, Copas AJ, et al. Increasing prevalence of male homosexual partnership and practices in Britain 1990-2000: Evidence from national probability surveys. AIDS 2004; 18: 1453-8.
2. Anderson JE, Stall R. Increased reporting of male-to-male sexual activity in national surveys.
3. Van der Snoek EM, et al. Incidence of sexually transmitted diseases and HIV infection in men who have sex with menrelated to knowledge, perceived susceptibility, and perceived severity of sexually transmitted diseases and HIV infection: Dutch MSM-cohort study. Sex Transm Dis 2006; 33: 193-8.
4. Marcus U, et al. Understanding Recent increases in the incidence of sexually transmitted infections in men having sex with men: changes in risk behavior from risk avoidance to risk reduction. Sex Transm Dis 2006; 33: 11-7.
5. Couldwell DL. Management of unprotected sexual encounters. MJA 2005; 183: 525-8.
6. Australian National Council on AIDS, Hepatitis C and Related Diseases. Guidelines for the management and post exposure prophylaxis of individuals who sustain nonoccupational exposure to HIV. ANCAHRD Bulletin No 28, July 2001.
7. Palefsky JM et al. High incidence of anal high-grade squamous intra-epithelial lesions among HIV-positive and HIV-negative homosexual and bisexual men. AIDS 1998; 12: 495-503.
8. Piketty C et al. High prevalence of anal squamous intraepithelial lesions in HIV-positive men despite the use of highly active antiretroviral therapy. Sex Transm Dis 2004; 31: 96-9.
9. Daling JR et al. Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 1987; 317: 973-7.
11. Goldie SJ et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of screening for anal squamus intraepithelial lesions in homosexual and bisexual HIV-positive men. JAMA 1999; 1822-9.
12.Goldie SJ et al. Cost-effectiveness of screening for anal squamous intraepithelial lesions and anal cancer in HIV-negative homosexual and bisexual men. Am J Med 2000; 108: 634-41.
13. Abcarian H et al. The effectiveness of immunotherapy in the treatment of anal condylomata acuminata. J Surg Res 1977; 22: 231-236.
14. Aynaud O et al. New outpatient techniques for the detection and treatment of urethral condyloma in men. J d'Urol 1991; 97:29.
15. Clarke J, Terry RM, Lacey CJ. A study to estimate the prevalence of upper respiratory tract papilomatosis in patients with genital warts. Int J STD AIDS 1991; 2: 114-5.
16. Tidel DS, Parsons JT, Bimbi DS. Knowledge of human papillomavirus and effects on sexual behaviour of gay/bisexual men: a brief report. Int J STD AIDS 2005; 16: 707-8.
17. Bancroft J, Carnes L, Janssen E. Unprotected anal intercourse in HIV-positive and HIV-negative gay men: The relevance of sexual arousability, mood, sensation seeking, and erectile problems. Archives of Sexual Behavior 2005; 299-305.
18. Cove J, Petrak J. Factors associated with sexual problems in HIV-positive gay men. Int J STD AIDS 2004; 15: 732-6.
19.Cachay E, Mar-Tang M, Mathews WC. Screening for potentially transmitting sexual risk behaviors, urethral sexually transmitted infection, and sildenafil use among males entering care for HIV infection. AIDS Patient Care STD 2004; 18: 349-54.
20. Hershberger SL et al. The impact of victimisation on the mental health and suicidality of lesbian, gay and bisexual youths. Developmental Psychology 1995; 67:65-74.
21. Fergusson DM et al. Is sexual orientation related to menthal health problems and suicidality in young people? Archives of General Psychiatry 1999; 56: 876-80.
22. Cochran SD, Mays V. Lifetime prevalence of suicide symptoms and effective disorders among men reporting same-sex sexual partners: results from NHANES III. American Journal of Public Health 2000; 90: 573-8.
23. King M et al. Menthal health and quality of life of gay men and lesbians in England and Wales. Br J Psych 2003; 183: 552-8.
24. Catalan J et al. The psychosocial impact of HIV infection in gay men. A controlled investigation and factors associated with psychiatric morbidity. Br J Psychiatry 1992; 161: 774-8.
25. Klitzman RL et al. MDMA (ecstasy) use, and its association with high risk behaviors, mental health, and other factors among gay/bisexual men in New York City. Drug Alcohol Depend 2002; 66:115-25.
26. Rusch M, Lampinen TM, Schilder A, Hogg RS. Unprotected anal intercourse associated with recreational drug use among young men who have sex with men depends on partner type and intercourse role. Sex Transm Dis 2004; 31: 492-8.
27. Research show >poppers< use in connected with infection among MSM. Little is done to address problem (neznan avtor). AIDS Alert 2004; 19: 63-4.
28. Shesser R, Mitchell J, Edelstein S. Methemoglobinemia from isobutyl nitrite preparations. Ann Emerg Med 1981; 10: 262-4.
29. Mathews C et al. Physician attitudes toward homosexuality 1984; 140: 290-1.

Fotografije (avtor B. Mlakar):

FOTO 1: Perianalni in intraanalni kondilomi pri HIV negativnem MSM

FOTO 2: Izključno intraanalni, asimptomatski kondilomi z displazijo srednje stopnje pri HIV pozitivnem MSM

prejšnja stran

naslednja stran